Hieronder staat het inschrijfformulier voor de PRUTSTACLE RUN op 30 augustus 2025. Schrijf je in en wees verzekerd van een plek in de gekozen run. Betalen moet ter plaatse bij het Buurthuis D’Ouwe School. Wanneer je betaald hebt, krijg je ook je startnummer mee. Vanaf 13:30 uur kan je hiervoor terecht bij het Buurthuis.

P.S. de vinkjes onder de kopjes ‘In te vullen door organisatie op de dag van de loop bij de inschrijftafel’ en ‘Handtekening deelnemer of ouder/ voogd indien deelnemer onder de 16 jaar is’ hoeven niet aangepast te worden.  Deze informatie is nodig voor de organisatie als je komt betalen en je je  startnummer krijgt.

Inschrijfformulier PRUTSTACLE RUN 2025

Naam (voor- en achternaam) *

Telefoonnummer *

E-mail *

Geboortedatum *

Leeftijd in jaren *

Geslacht *--- Selecteer keuze ---ManVrouw

Deze informatie gebruiken wij om de categorie van de winnende medaille te kunnen bepalen.

Voor welke loop wil je je inschrijven? *--- Selecteer keuze ---Wedstrijdloop (vanaf 12 jaar)Jeugdloop (t/m 12 jaar)Recreantenloop (vanaf 13 jaar)

Wedstrijdloop (vanaf 12 jaar): dit betreft de wedstrijdloop voor heren en dames vanaf 12 jaar. Dit is de loop die om 15.10 uur start. Jeugdloop (t/m 12 jaar): dit betreft de jeugdloop voor jongens en meisjes t/m 12 jaar. Deze loop is gecombineerd met de Recreantenloop en zal om 16.10 uur starten. Recreantenloop (vanaf 12 jaar): dit betreft de recreantenloop voor heren en dames vanaf 12 jaar. Deze loop is gecombineerd met de Jeugdloop en zal om 16.10 uur starten.

Ik heb het volgende zwemdiploma *

• Geen - ik mag niet deelnemen
• A - er loopt een ouder/ voogd met mij mee (ongeacht mijn leeftijd)
• B - als ik jonger ben dan 10 jaar, loopt er een volwassene met mij mee
• B - als ik ouder ben dan 10 jaar, mag ik zonder begeleiding lopen

Ik ga akkoord met de Privacyverklaring van Buurtvereniging Lopikerkapel *

• Ja
• Nee

Akkoord *

• Deelname is geheel op eigen risico, hier ben ik mij van bewust. Voor deelnemers onder de 16 jaar is een handtekening van een ouder/ voogd vereist welke op de dag van de loop zelf moet worden gezet bij de inschrijftafel.
• Ik heb de 'Gezondheidsrisico's bij activiteiten in de modder' gelezen en hier kennis van genomen.
• Door middel van het invullen van mijn e-mailadres geef ik akkoord om via e-mail op de hoogte gehouden te worden bij communicatie vanuit Buurtvereniging Lopikerkapel.

inschrijftafel de Leeftijd

In te vullen door organisatie op de dag van de loop bij de inschrijftafel

• Blauw - startnummer .............................
• Groen - startnummer ............................
• Wit - startnummer .................................
• Betaling contant .....................................
• Betaling pin ..............................................

Handtekening deelnemer of ouder/ voogd indien deelnemer onder de 16 jaar is

• ...........................................................................

Verzend